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近年来，胸部CT在体检中的应用越来越普遍，很多人在做完CT后被告知：肺上长了结节。这个结果令人们不安，他们甚至觉得“肺结节=肺癌=毁了我的后半生”。 我们今天从医学影像学的角度，给大家讲讲什么是肺结节，发现肺结节该怎么办？也说说它是不是肺癌，或会不会发展为肺癌。 1 小结节和大结节怎么划分 在医学上，“结节”是一种对形态的描述。通常，肺内看起来像圆形且直径小于30毫米的病灶都称为“结节”。 按照CT图像上结节密度的不同，结节分为实性结节和亚实性结节，而亚实性结节又分为部分实性结节和磨玻璃密度结节。简单来说，实性结节是指看起来和人体软组织密度相似的病灶；磨玻璃密度结节是指肺内模糊的、半透明的结节影；而部分实性结节是指其内既有模糊的部分又有较高密度部分的病灶。 病灶直径大于或等于10毫米的称为大结节。肺大结节的成因和肺小结节的成因基本类似，但在危险度和重视程度上，肺大结节普遍比肺小结节的程度要高。有的需要根据结节表现的形态特点，并结合患者有无症状，以及其他的检验指标决定是否进行干预。 病灶直径小于10毫米的称为小结节。目前肺小结节检出率的增多，其实与CT检查的普及有关。据统计，每500个人进行胸部体检有10个被发现有肺结节，而这其中约90%的人没有任何临床表现。 2 小结节有时因“发炎”造成 我们来重点说说CT检查中出现最多，危害“难辨”的肺小结节。 肺小结节在人体内出现的原因大致分为三种：炎性疾病、先天性疾病和肿瘤。 炎性疾病就是通常所说的“发炎了”。“发炎”可以是由灰尘、细菌、真菌等感染引起，也可以是因为自身免疫问题引起。炎症吸收以后就可能遗留一些类似于皮肤瘢痕的肺纤维条索、肺结节等。 先天性疾病也可呈现出结节样的表现，比如血管畸形的时候，小血管盘绕、扭曲，一旦被CT扫及，就可能表现为在肺内较高密度的结节样病灶。 至于肿瘤，可分为良性肿瘤、癌前病变和肺癌，其中癌前病变是指继续发展下去具有癌变可能的一些病变。 从肺小结节的成因上来看就能明白：小结节与肺癌画不了等号。肺癌的确诊需要病理学诊断，也就是说要从微观角度，从小小的细胞身上看是不是恶性的；而影像检查只是从形态上看，是宏观的角度，并不能确定肺小结节的性质。 3 结节像花朵或是癌症高危征象 一般来讲，医生会结合CT征象具体分析结节危险性的高低。对于实性结节，直径小于5毫米的实性结节为低危结节；直径介于5毫米至15毫米且无明显恶性CT征象的结节为中危结节；直径大于15毫米或直径在8毫米至15毫米之间，看起来“不乖的”，比如像花朵一样长了小花瓣（医学上称之为“分叶”）、周围有毛刺、与胸膜有牵拉（主要是由于肺癌间质中纤维组织收缩作用所致的向心性牵拉）等恶性CT征象的结节，为肺癌高危结节。注意，良恶性结节都可以牵拉胸膜，这需要由影像科医生根据经验加以区分。 在实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节中，部分实性结节的恶性概率是最高的，因此其肺癌风险度评价标准也不同。 部分实性结节的肺癌风险度评价标准是以直径8毫米为界，大于者为高危结节，小于或等于者为中危结节。而肺纯磨玻璃密度结节直径大于5毫米者为中危，小于者为低危。 为何部分实性结节的恶性概率最高？这是与肿瘤细胞的数量息息相关的。当肿瘤细胞较少时，肿瘤细胞多沿贴附于肺泡壁生长，肺泡含气量略减少，表现为磨玻璃结节；随着肿瘤细胞增多，部分肿瘤细胞脱落于肺泡腔内，肺泡的含气量相应减少，表现为实性结节。 4 结节增大或建议手术 CT检查发现肺小结节后需要综合分析，最好是多学科会诊（MDT），以决定下一步应该采取的处理措施。 医生不仅需要考虑肺小结节的危险评分，还要考虑患者是否具有高危因素。依据2017年肺癌国际指南，需要把年龄、性别、吸烟史、种族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素综合考虑。 直径小于6毫米的单个或多个结节低风险者，无需随访复查。对于高危人群，实性结节12个月后复查CT，部分实性结节3-6个月复查，如无变化可每隔2-4年随访一次。直径为6-8mm的实性结节可6-8个月复查CT，18-24个月再复查CT；部分实性结节3-6个月复查CT；磨玻璃结节可6-12个月复查CT。如结节增大、产生实性成分或实性成分增大且持续存在，建议手术。 有些高危征象评分很高的结节，即使无变化或变化不大，可能也需要手术切除。 诊断肺癌不是一个简单的过程，单纯一个科室已经不能完成这项任务。结合结节特征及肺部疾病背景，如肺气肿、肺纤维化，高危征象评分高的病例多数都需要多学科会诊。高危征象评分很高的结节、经过多学科会诊后认为应当干预的，才会手术切除或消融治疗。如果是感染形成的结节，就要根据病原菌的不同分别应用药物治疗。 总之，CT检查发现肺部结节后，要遵从医嘱，根据结节的性质和危险性及时采取干预措施，并定期随访。 延伸阅读 X线、CT、MRI，谁能查出肺小结节？ X线胸片是重叠图像，多种组织相互重叠，肺小结节的密度又很低，常规X线胸片基本上看不到。 CT由于其具有较高的空间分辨力，图像清晰，是肺小结节最好的筛查方法。CT又分为低剂量和常规剂量CT。由于肺里含有大量的气体，所以在CT上表现为很低密度，所以用较低辐射剂量的CT扫描就可以检出肺小结节。但如果看到有高危征象的小结节，就必须用常规剂量CT进行局部扫描，这样能比低剂量CT更清楚地观察小结节内部细微结构，进一步确认是否具有肺癌的危险。 MRI（磁共振）扫描时间较长，患者无法长时间屏住呼吸，不适合用于肺小结节的筛查。 其他一些辅助检查有其局限性。抽血化验血液肿瘤标记物仅可作为参考依据。痰涂片检查结果在早期肺癌检查中的阳性率很低（阳性率指已患病，而实际能被检查出患病的百分比）。支气管镜有时不能到达肺小结节部位，阳性率也较低。CT引导下穿刺活检对于小于8毫米的肺小结节成功率较低，即使是阴性结果，也不能排除肺肿瘤。 （作者：北京胸科医院影像科教授）
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