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大家看到的华西医院是人山人海，但我们很多时候看到的是空无一人。有时是在凌晨 2 点、3 点，有时是在 5 点。 团队名片 亚洲首例喉移植手术团队由川大华西医院耳鼻咽喉-头颈外科主要操刀，联合器官移植中心、麻醉手术中心、护理团队等组成，手术参与人员超过40人，术后管理团队含16个科室59人。此前全球仅有3例详细报道的喉移植成功病例（美国2例、波兰1例）。因此，这是亚洲首例、全球第四例喉移植手术。 “感谢华西医院，给了我第二次生命。”6月5日，四川大学华西医院召开亚洲首例喉移植新闻发布会，65岁的喉癌复发患者周维（化名），在异体喉—气管—甲状腺联合移植手术（简称“喉移植手术”）后，符合出院指征，向医护人员轻声道谢。 为周维做手术操刀的，是华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞教授团队。喉移植手术难度高又复杂，需要多学科团队相互支撑协作，且供体稀缺。目前，全球仅有3例详细报道的喉移植成功病例（美国2例、波兰1例）。因此，这是亚洲首例、全球第四例喉移植手术。 奇难的手术： “飞刀侠客”从业生涯首次遇到 9年前，患者周维被确诊为喉癌并行部分喉切除术治疗。后因病情反复、出现呼吸困难，多次进行手术治疗，改善通气功能。不幸的是，术后随访发现肿瘤复发，且范围扩大，周维面临行全喉切除术的结果。 喉部切除后，患者不仅会失去正常的喉部结构，吞咽、呼吸、发音等都会受到影响。 “首先，给患者颈部开小口，进行呼吸和排痰，但患者在呼吸时因缺少鼻腔加温、加湿，容易出现肺部感染。而且这种排痰方式不美观，影响患者生活质量，甚至影响社交和心理。其次，虽然患者可通过电子喉、人工喉等进行简单讲话交流，但音质不佳，交流也有障碍。此外，患者不能通过鼻腔呼吸，因此没了嗅觉功能。”陈飞解释说。 得知全喉切除术将失去发声功能，周维十分抗拒：“切除复发肿瘤，尽量保住喉部。” 对此，陈飞团队提出喉移植方案。如手术成功，可通过移植健康的喉部组织和器官，保留喉部结构及发声功能。在详细告知手术风险及可能发生的后果后，周维表示“愿意尝试”。 因为在头颈外科、颌面外科、显微外科等领域有很高造诣，解剖、修复重建水准和速度在全国享有盛誉，陈飞被业界称为“飞刀侠客”。这次喉移植手术，对每年做上百例高难度手术的陈飞来说，“算是从业生涯至今最高难度的一类手术。” 为什么难？“喉移植手术囊括头颈外科里所有的技术，包括显微外科技术、血管外科技术、喉的修复重建技术等。手术会涉及很多非常小的神经和血管，还有供体的灌注、手术费用高等问题。”陈飞说，喉是多组织器官，包括软骨、肌肉、黏膜、甲状腺等。怎样防止排异，也没有成熟经验。喉是污染器官，呼吸和痰都从这里过，喉供体的细菌谱和喉受体的细菌谱也不一样。移植后，加上免疫移植作用，可能会持续出现感染。 极苦的过程： 准备了十七年，泡在冰水里做手术导致手抽筋 关关难过也得关关过。面对高难度的挑战，团队开展了系列配型及术前准备工作，并与医院器官移植中心、重症医学科反复讨论，确定围术期的相关管理。反复查阅文献，多次讨论，确定手术方案，制定全面详尽的突发情况应对措施。 器官配型花了近4个月。待配型成功后，手术在4月29日上午9点20分开始。 当天，陈飞带队前往川大华西第四医院切取供体；同时，刘均副教授等团队成员对周维进行“全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术”。约3小时后，供体取回，陈飞争分夺秒开始做手术。 这个手术，陈飞和同事们准备了17年。 “2006年，我们就开始做喉移植方面的基础研究，做了动物实验，医院给予专项经费支持。我们还请了克利夫兰诊所的专家，交流世界第一例喉移植手术的相关经验。临床方面，也磨练成熟了。”陈飞说，他每年要完成上百例头颈部修复重建、各类原因损伤的喉返神经重建工作10多例，近300条小血管吻合成功率98%，为喉移植奠定了坚实的临床基础。 尽管准备多年，但真到了实操阶段，还是发生了出乎预想的事情。 “供体提取后，第一步是灌注，要把血液灌注干净，才不会形成血栓。这方面没有任何喉灌注文献资料可供参考。在做动物实验时用的是在体灌注，即在器官不离开身体的前提下，从动脉里灌进去，把血冲干净。但在实操时发现，在体灌注引起血管返流，我们紧急采取离体灌注——把喉切下来再灌注。这得争分夺秒抢时间，一旦慢了，血液凝固后，血管接得再好也没用。”另外，因为是亚洲首例，团队没有专用灌注工具，只有利用现有工具改良。不同于普通灌注从动脉灌进、静脉流出的办法，团队采用静脉逆行灌注的方式，很好地解决了问题。 灌注方式的创新，是本次手术4项核心技术创新之一。另一个创新是对血管神经吻合方式进行优化。陈飞介绍，此前国外同类型手术采用的是颈内静脉吻合方式，用颈内静脉完成大血管重建，这一方法速度很快，缺点是一旦出现血栓，可能会导致致命性的肺栓塞。本次手术采用小血管多条吻合方式，难度有所增加，但避免了一些风险和隐患。 此外，陈飞团队还按部位分区进行神经血管显微外科修复重建，创新性地通过B超观察甲状腺血供及甲功、D-二聚体等具体指标初步判断血供问题。 4月29日下午6时20分，9个小时的手术结束。相较于全球首例喉移植手术，用时大大缩短。 “其中，我们只用了3小时3分钟就完成了6条小血管、4根神经的重建，相当于每吻合一根血管（神经）只用18分钟。”陈飞说，移植器官离体后到移植完成重新恢复供血前，需要低温保护，因此，“我们要把手指泡在冰水里做手术，手一度抽筋。” 9个小时完成手术，高效率的背后，是手术室内40多名成员紧密无间的配合——在耳鼻咽喉-头颈外科，主任医师赵宇负责调度指挥、协调统筹、细致分工，王海洋副教授在术前一天的凌晨，仍在与陈飞沟通手术中要注意的细节和第二天需筹备的所有工作，刘均副教授被派驻新疆工作，连夜乘机回来帮把手，凌晨3点下飞机，上午进行肿瘤切除、淋巴清扫手术，然后又赶回新疆；器官移植中心主任兼肝移植中心主任杨家印，全程在手术间配合指导如何使用抗排异药物；麻醉手术中心朱涛教授，组织精兵强将全方位支持，做各类周密检查…… 最终的目标： 让更多医生掌握技术惠及患者 手术顺利完成，医护团队不敢松懈，因为还面临一大挑战——术后管理。 没有权威指南和丰富的案例借鉴，耳鼻咽喉-头颈外科、器官移植中心、重症医学科、感染性疾病中心、内分泌代谢科等16个科室相关成员组成医护团队，多次进行多学科讨论、联合查房。经历26次会诊，在医护人员的精心照护下，周维未出现严重免疫排斥反应。 “16个学科的医护人员每天早上7点30分联合查房，会诊病情，及时调整治疗方案，商议下一步治疗方案。”赵宇介绍，护理团队还成立专门护理小组，24小时精心护理。“给周维安排了单人间，所有护理工作、术后查房换药，都按保护性隔离方式进行。” 护理团队考虑到周维可能会思念亲人，专门开辟时间让其儿子来探望，安抚父亲的情绪。 在团队的精细护理下，周维术后恢复很好——术后第2天，周维手写“感谢陈医生小组，节日快乐”；第3天，周维发出单字音节；第4天，周维生命体征平稳，各项指标稳定，转回耳鼻咽喉-头颈外科病房；第9天，一次性带气囊气管导管更换为金属气管导管并进行堵管后，周维可发声与人沟通；一个月后，周维尝试经口进食，吞咽功能恢复尚可，略有呛咳，仍需吞咽训练。 目前，周维能经口呼吸及发音，能顺利咳出痰液，基本生活能自理，各项指标稳定、恢复良好，远超术前预估恢复进度。经多科评估后，已达到出院指征。 “根据国外相关报道，相关喉移植患者术后14周才能吞咽，但周维术后不到6周就能吞咽且能少量吃东西了。”陈飞说，后续还要适当康复训练吞咽、呼吸及发音功能等，3—6月即可恢复到最佳状态。 住院期间，周维已拥有“新声音”，碰见团队工作人员，会开口小声道谢。“供体喉部移植到受体身上后，会提供同样声带频率、声带震动，但声音的形成还包括鼻腔共鸣、咽腔共鸣等因素，供体的喉部移植到受体身上后的声音是全新的。”陈飞说。 尽管创下亚洲首例喉移植手术纪录，但陈飞很少透露出创纪录的喜悦。“我一年要做一两百例高难度手术，每台手术背后都是一个非常惊险的故事。这台手术只是其中一台而已。首例成功，只证明方法可行，还要总结经验，形成规范和指南，通过学习班、各类学术会议，与国内更多医院交流，让更多医生掌握技术，让更多患者受益。这是我们的最终目标。” 多年从医，陈飞没有职业倦怠。“我们是为了情怀工作。到我们这里的，很多是做过多次手术的晚期癌症患者，我们不好好救，他们可能就没有希望了。” 陈飞翻了翻手机，“你看，大家看到的华西医院是人山人海，但我们很多时候看到的是空无一人。” 有时做完手术后，陈飞会拍一拍医院。有时是凌晨2点、3点，有时是5点，但照片从不发朋友圈。“这些照片，春夏秋冬都拍得有，我留给自己看。一是记录手术成功了、结束了；二是为了告诉自己，治病救人是我的天职。” 对话 亚洲首例喉移植手术团队： 完成了一个开创性的工作 亚洲首例喉移植手术成功，引发业内人士和网友的关注。近日，川大华西医院副院长吴泓、器官移植中心主任杨家印、耳鼻咽喉-头颈外科教授陈飞，就相关问题接受了采访。 记者：喉移植手术的成功，对医学界的意义何在？ 杨家印：对医学界和患者都具有开创性意义，它探索了包括多组织在内的全喉移植手术的可行性、安全性。全喉切除后，发声功能丧失、（喉部）外观缺陷，会让患者难以回归正常生活。考虑到全喉移植手术的复杂性、免疫抑制剂的副作用以及手术的并发症，全世界的移植医生一直犹豫不决。 陈飞教授团队迈出的这一步，有非常重大的意义。从这例病例上，我们看到，手术虽然复杂，但外科医生是可以完成的，免疫抑制剂的副作用和并发症是可控的。因为没有大量病例，我们也不知道喉移植手术将来是否会成为标准术式。但我们完成了手术流程的优化、风险的评估、副作用的评价和近期愈后的评价，为下一步的发展做出很重要的探索。 记者：此次手术有哪些可推广的经验？会在华西医院开展吗？ 吴泓：喉移植的背后，是多学科大力支持、合作的结果。比如术前准备，要把喉的神经血管的分布，通过核磁共振影像三维可视化，需要放射科支持。第二个重点是麻醉，因为手术时间长，从进手术室到出来花了10个小时，需要麻醉医生做好液体管理。如果术中输液过多，可能造成肺部水肿、感染。此外，如果没有ICU对患者器官功能的维护，患者可能会出现肾功能急性损害。 喉癌患者，车祸、外伤等导致喉功能丧失的患者，都需要手术提高生活质量。本次手术比较顺利，没有出现和手术相关的任何并发症，比如严重的血管狭窄或器官功能严重损伤等，只是用ICU轻度做了一个维护，因此整体手术费用不高，比肝移植费用低，与肾移植费用差不多。这项技术可在华西医院这种大型综合医院推广。 记者：哪些病人适合喉移植手术？什么类型的喉不适合捐献？ 陈飞：各种原因失去喉的病人。一类是外伤，比如说车祸伤或医源性长期喉气管狭窄的病人。另外就是肿瘤病人，包括喉癌、下咽癌等患者。全喉切除后，理论上，只要病人有需求，我们技术上能达到成熟，都可以做这方面的手术。每年来华西医院治疗喉癌、下咽癌的患者有500多人，通过喉移植，可以为病人重建正常的呼吸功能、吞咽功能、发音功能以及嗅觉功能。 至于喉部供体，只要没有肿瘤、没有放疗，基本上就能用。我们主要用于配型，与供者的生活习惯，比如有没有抽烟、性别是男是女等没有关系。当然，我们也对受体和供体进行多项术前检查，确定有没有潜在健康问题或传染病，还要确保供者的喉部和受者的免疫系统兼容等。 记者：喉部从供体离开后移植到受体，如果大小不一，需要“修剪”吗？
陈飞：需要。这次我们“修剪”了一个多小时，因为两个喉的大小、长度不匹配，我们为患者加了气管移植操作。另外，血管大小、长度各方面不匹配，也要“修剪”。这次我们用了供体的6条血管进行吻合，这些血管位置不一样，长度也不一样，与受体相应地方的位置也不一样，就需要匹配，找到刚好合适的血管。“修剪”的目的，是为了得到这方面（血管吻合）的精确，与喉部大小无关。 |
