广州450万人签约家庭医生，“签而不约”仍待破解

　　去年9月，家庭医生签约服务在广州全面推开，迄今已覆盖全市所有社区卫生服务中心和镇卫生院，签约居民和签约率分别达450.68万人和33.38%。

　　“签约潮”之下，不少居民已经享受了家庭医生的便利服务，但有调查显示，多数签约居民从未“约”过家庭医生，甚至对其用途、服务项目缺乏了解。有声音指出，全科医生总量不足且服务能力有限，存在“签而不约”现象。一方面是居民对健康管理有迫切需求，一方面是全科医生人才队伍建设仍面临困境，家庭医生的未来之路该如何走？

　　服务 家庭医生“走出”诊室 “他是我们家救命恩人”

　　86岁的李伯患糖尿病和高血压近20年。去年在广州越秀区黄花岗街社区卫生服务中心签约家庭医生后，不论是挂号、用药，还是治疗中遇到的问题，医生都能为他一一解答。李伯感叹，他就像有了一个懂医学的“高级参谋”。

　　同样在该卫生服务中心签约的居民周苏，一提到家庭医生陈俊杰，也是连连称赞：“他可是我们家的救命恩人！”

　　78岁的周苏患有高血压，每隔一段时间就要去社区医院拿药，一来二去，和陈俊杰医生熟络了起来。去年9月，广州市全面推开家庭医生签约服务后，周苏和妻子立即选择了陈俊杰作为家庭医生。

　　今年4月某天的早上，周苏的妻子谭姨突然觉得胸口很痛。“我们没有怀疑心脏问题，以为就是消化不好。”周苏说。等第二天到社区医院找陈医生时，谭姨的病情加重了。看到谭姨痛得满头大汗，陈医生心里拉响了警报：“很可能是心肌梗塞”，他马上给谭姨服下硝酸甘油，同时联系了广东药学院附属第一医院胸痛中心，安排转诊。

　　“陈医生叫了隔壁两位医生过来帮忙，自己又跑去帮我们交费、办转院手续、送病人上救护车。还说有事随时给他打电话。”这些细节令周苏感动不已。转院后，谭姨果然被诊断为冠状动脉堵塞，手术植入支架后转危为安。

　　“主刀医生都说，幸亏送得及时，再迟一点很可能就抢救不过来了。”周苏激动地说。

　　与患者随时“线上”沟通

　　事实上，转诊是分级诊疗的重要一环，也是家庭医生的主要职责之一。据广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄介绍，家庭医生作为居民的“健康守门人”，其职能首先是常见病、多发病的治疗，实现社区首诊，减轻大医院压力。同时，随着社会老龄化进程加速，需要完善社区居民的慢性病管理。另外，还要参与居民的日常健康管理，以及管理家庭病床和转诊。

　　在实际的服务中，家庭医生为病人所做的已远远超出诊室范围。海珠区沙园街社区卫生服务中心2013年便率先试点家庭医生签约服务，实行签约全预约，要求问诊时间不低于8分钟。同时在院内开展多种形式的健康促进活动、医患交流会，成立慢性病管理小组等，逐渐提升居民对家庭医生的认识。到现在，院内全科医生联合专科医生、公卫医生、药师、护士等组成家庭医生团队，共签约居民7000多名。

　　在该中心家庭医生科主任刘敏玲看来，以往医生只需开诊看病即可，而签约之后，对病人有了连带责任，服务也由诊室内延伸到了诊室外，时常有签约患者在非上班时间打电话、发微信向刘敏玲求助。“患者信任我，既然他们有需求，帮一下是应该的。”她说。

　　该中心全科门诊主任谭美红是广州最早一批转型的家庭医生，自签约起，她也开通了微信群，增加和病人的互动，甚至和患者成为了朋友。“我们最基本的工作就是传递健康理念。”她说。

　　41岁的许明（化名）是谭美红的签约患者，也是和谭美红同住一个小区的邻居。去年，许明被确诊糖尿病，谭美红建议他，除了用药，还要加强生活方式管理，尤其是饮食和运动。刚好那段时间谭美红每天下班都会散步，于是，她顺便约上许明，每天快步走或跑步一小时。在运动过程中，谭美红既是“监督员”，也能向许明普及健康知识。“这种方式效果很好，一个月之后，他的体重明显下降，血糖也控制住了。”谭美红说。

　　困境 有社区全科医生缺口1/3

　　到今年9月，广州全面推开家庭医生签约制度已满一年。尽管签约覆盖率较高，且不少长者、慢性病患者开始享受服务，但仍有调查显示，多数签约居民从未“约”过自己的家庭医生，甚至对其用途、服务项目缺乏了解。

　　“在长期以来的医疗模式下，居民更倾向于去大医院就医，认为技术实力有保障；另外，很多人对家庭医生有误解，认为应该上门服务。”黄花岗街社区卫生服务中心医务科科长林洪解释。

　　基层医生未能转变理念，也成为开展家庭医生服务的掣肘。吴育雄表示，长期以来，我国仅注重专科医学发展，导致基层医生整体水平弱，且普遍缺乏全科知识。沙园街社区卫生服务中心主任刘世兴也认为，落实家庭医生签约的关键在于让专科医生向全科医生转变。

　　但目前，各基层医院的全科医生总量普遍不足，全科医生的诊疗能力也有待提升。据统计，2017年底，广州市拥有全科医生5036人，每万名居民拥有全科医生3.47名。广州市卫生计生委主任唐小平此前曾透露，广东省按8人/万常住人口核定社区卫生服务机构编制，低于全国平均数（11.6人/万常住人口）。而具有激励性的全科医生考核及分配制度也尚未建立，导致全科医生积极性不高，全科岗位缺乏吸引力。

　　林洪介绍，以黄花岗街道为例，目前街道常住居民近10万，按国家每3000人要有1名全科医生的要求，至少需要30名全科医生，但目前该社区卫生服务中心仍有10人的缺口。“随着基层医院建设的进步，开始有大医院的医生往基层‘回流’。不过回流的大多是专科医生，在人手短缺的情况下，我们只能咬紧牙，每年输送一些人才进行转岗培训”。

　　吴育雄也指出，只有提高全科医生诊疗水平和服务能力，才能获得居民信任，把患者留在基层。而对全科医生自身来说，因为接触的疾病种类繁多，更需要不断学习，提升能力。

　　破题 出新规加强全科医生培训

　　“签而不约，等于白签，签一个服务一个，才是我们目标。”唐小平说。记者了解到，今年以来，广州市已出台了相关政策，将大力推动基层卫生人才队伍建设。

　　日前，广州市政府常务会议通过了《关于进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的实施方案》，其中明确，将加强全科医生规范化培训基地的规划和建设，建立统一规范的全科医生培养制度，在基层医疗卫生机构设置全科医生特设岗位。唐小平也透露，“健康广州2030规划”即将出台，将巩固完善基层综合改革，100%落实基层医疗卫生机构人员编制，加快提升基层卫生人员待遇；全面加强以全科医生为重点的基层卫生人才培养，到2020年，每万常住人口拥有全科医生3.5名，参加或已完成全科医生规范化培养的人员不低于20%。

　　此外，基层医院自身也在不断探索。刘世兴透露，2015年起，沙园街社区卫生服务中心培育了30名家庭医生的师资“种子”，为多地开展家庭医生教学培训。今年，该中心“家庭医生滚雪球培训课程标准化设计的探索”项目还获得了广东省医学科学技术研究基金项目的资助。

　　“以往的培训，内容较散乱、不成系统。通过标准化设计，学习进度一目了然，还能进行相应考核。”刘世兴说，而针对标准化学习和考核的需求，中心还于2015年引入了由英国医学杂志（BMJ）开发的基于循证医学的临床决策支持和培训系统。据悉，该系统已覆盖全省近6000个诊所，涵盖847个病种，可帮助全科医生更精准地诊断患者疾病或症状，防止误诊漏诊，同时，医生也可通过系统查漏补缺，进行深度学习。

　　“遇到不熟悉的病种，能在系统上查阅相关国际指南，有助于提高基层医生对疾病的警惕性，避免医疗纠纷。”林洪说，在谭姨冠状动脉堵塞时，也是得益于该系统，医生才能迅速判断、及时转诊，挽救了患者生命。