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从手工填写到记录齐全的健康档案 小病历见证医疗卫生事业大发展 改革开放以来，我国经济社会生活发生了巨大而深刻的变化，一本小小的病历正是社会变迁及医疗卫生事业进步的见证。 8月19日，重庆日报记者走进重庆市人民医院病案室，查找不同时期的病历，以及其背后的故事。 手写病历 有温度的诊疗记录 “病史：于五年前每次过劳后即出现心悸、气促，休息片刻即可好转……既往史：经常易感冒、咳嗽，吐白色口痰……”在患者刘昌俊的入院病历上，重庆市外科医院（现市人民医院）医生一手娟秀的钢笔字详细地记录着以上内容。 病历上的入院日期写着1978年9月16日。正是那年，我国拉开了改革开放的大幕。 这份病历纸张有些泛黄，很整齐地装订在一起，封面即住院病历首页，上面写有患者名字、年龄、住址、入院时间、出院时间、门诊诊断、住院初诊等共有15页，由医生手写完成。 在市人民医院心外科副主任医师吴洪坤的记忆里，2002年之前都是手写病历，“每天至少花一个小时写病历，这是每个医生都要过的第一关。”他说，门诊病历也是手写，每份门诊病历包含“主述、诊断、体检、处理”四个部分，由患者自行保管。 1983年，孙江川从医学院毕业后就在重医附二院妇产科工作至今。“那时，要是一晚上收10位病人，写病历真的要写上一个通宵。”孙江川回忆。 电子病历 节省人力的规范文档 历史的车轮不断向前。2009年，我国启动新一轮医改，医疗信息化成为重中之重，而电子病历正是其中的重要内容。 “早在2008年底，重庆的卫生信息化建设就是重头戏。”市卫计委有关负责人说，我市部分医院如重医附一院、儿童医院等也开始积极尝试推行电子病历。 今年70岁的林伟东对病历的改变印象深刻。2009年底，在重医附二院住院的他在复印病历时发现病历是打印的，装订很整齐，医生诊断及医嘱等一目了然，不用再去辨认医生的手迹。 这只是患者最直观的感受。随着医院门诊及住院人次不断攀升，仅以重医附二院为例，2009年，其门诊量达953467人次，住院34397人次，与1999年相比，门诊增加了近一倍，住院人次增加了3倍左右。 电子病历将医生从繁杂的手写病历中解放出来，孙江川也尝到甜头：她只需在电脑上调出住院病历模板进行填写，时间至少节约了一半。如此，她有更多的时间和精力投入到临床工作中去。 那时，门诊电子病历并未强制推行，各医院会根据具体情况而定。 共享病历 可跟踪的健康档案 如今的住院病历又是什么样？ 在市人民医院心外科病房，重庆日报记者见到患者张正友的住院病历，竟多达六七十页，分为住院病历首页、病程记录、麻醉记录、手术记录、检查报告单、护理记录等多项内容。 “虽然格式变化不大，但对病情的记录更为详细。”吴洪坤说，其中还增加了医患沟通等内容，比如高值医用耗材及植入物使用知情同意书，同意书上会把耗材、耗材生产厂家及价格罗列出来，由患者选择并签字。 住院病历展示着我市医疗技术水平的飞速发展，“这是‘互联网+’趋势下孕育而生的产物，反映出我国改革开放对医疗卫生事业的深远影响。”重庆医科大学公共卫生与管理学院副院长蒲川说。 “小病历里还将有大变化。”市卫计委有关负责人介绍，目前，我市正在打造卫生信息平台。平台搭建好后，将把公立医院和基层医疗机构接入平台，实现电子病历共享，从而生成一生的居民健康档案。这就意味着市民到医院看病后，得了什么病、做了哪些检查、开了哪些药，都会记录在电子病历里。如此，既避免重复检查，医生又能尽快了解既往病史。相关部门也能对医院用药进行实时数据监控，严查大处方、大检查，在一定程度上缓解群众看病难、看病贵的难题。 本报首席记者 李珩 |
