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在每年的例行体检中，很多人非常注重胸部低剂量CT影像的排查结果。然而当他们拿到体检报告，一看到“结节”“磨玻璃影”等字样，又都会惊慌失措。那么肺结节真的就等同肺癌吗？专家表示，绝大部分肺小结节并不等同于肺癌。 肺结节是什么？从专业角度来说，影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。实性肺结节是，肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;而所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 如何看待各种尺寸的肺结节？ 北京协和医学院赵世俊教授指出，肺小结节由多种原因引起，如细菌感染、真菌感染、结核、炎性肉芽肿等，既可能是良性的，也可能是恶性的。结合CT偶发肺结节处理相关指南，35岁以上、检查出肺小结节的成年人，可以参考以下建议： 对于单发小于6毫米的实性结节，无需常规随访，如果是高风险者通常也不需要常规随访，但部分形态是恶性或者结节位于肺上叶的，推荐12个月随访，通常不推荐短期随访，以避免误判。如果首次CT质量欠佳或者患者焦虑，可以短期随访。小于6毫米的结节危险程度小于1%，如果形态呈恶性或者结节位于上叶，风险增加，危险程度是1%—5%。 对于多发小于6毫米的实性结节，不推荐常规随访，但是对于高风险患者考虑12个月以后进行随访，临床上有感染或免疫功能不全的患者，应该考虑活动性感染，短期随访更好一些。至少一个结节6毫米以上，推荐3—6个月随访，再根据风险评估选择在18—24个月进行第二次随访。 对于6—8毫米的实性结节，低风险者要根据结节形状、大小等，6—12个月进行第一次随访。如果是恶性或难以确定的，可6—12个月后再做一次随访。这类结节恶性风险十分低。但也要具体问题具体分析，针对不同的观察对象，结合风险因素、结节形态以及准确测量来调整随访周期长短更为合适。 对于单发6—8毫米的实性结节，高风险者推荐6—12个月首次随访，18—24个月再次随访，应该根据个人因素、个体意愿来决定，难以确定稳定性结节的需进一步随访，多数两次随访即能满足临床诊断需求。 对于8毫米以上的实性结节，推荐3个月随访，同时结合PETCT检查或者活检，根据病灶大小、形态和伴随疾病以及其他因素对随访方法进行选择，这类结节恶性平行风险3%左右，随着结节增大，对其处理策略就要更侧重形态学而非大小。 对于孤立性部分实性结节，小于6毫米不推荐常规随访;超过6毫米但实性成分小于6毫米，推荐3—6个月随访，每年随访一次，至少满5年;对于实性成分超过6毫米的考虑3—6个月短期随访，评价结节是否存在，可依据形态，推荐PETCT检查、活检或者直接手术切除。 对于多发性亚实性肺结节，小于6毫米可以考虑感染性原因，病灶3—6个月首次随访不变，可以根据实际临床情况随访2—4年确定其稳定性。在多发亚实性结节中，有一个结节超过6毫米，应该依据最可疑的结节而定，也要考虑感染病因。如果3—6个月还存在，要考虑多发、原发腺癌。 赵世俊教授表示，结节总数为1-4个时，原发性肺癌的风险会增加，但当计数为5个或更多时，风险会降低，此时数量增多的原因可能是感染引起。目前有多种模型可判定肺结节良性与否，如梅奥模型、哥伦比亚BCCA模型、泛加拿大模型、利物浦模型。其中，梅奥模型较为经典，采用了6个因素，包括年龄、吸烟、肿瘤史、结节大小、有无毛刺、结节是否位于上叶。利物浦模型较为方便易用，有中英文两个版本，可在线进行风险评估，预估受检者5年内的肺癌风险。 人工智能助力肺结节诊断与手术 中国胸外科医师协会常务副会长兼总干事支修益在会上指出，随着胸部CT的普及、筛查的推广，肺小结节的检出率在上升，不少患者对此恐慌、焦虑。所以，在真正的肺部筛查过程中，哪些肺部小结节需要医疗干预，哪些肺部小结节需要外科干预，哪些肺内小结节根本不需要干预，成为了各大医院的关注热点。而人工智能技术或将在小结节识别、小结节诊断、小结节定位以及手术等方面给予更多的技术支持。 首先，利用人工智能技术在胸部CT影像中进行肺结节的筛查检测已经成为学科发展的重要内容。在对大样本人群的筛查过程中，人工智能技术更精确，可筛查出小于5毫米，甚至3毫米的微小结节。 其次，人工智能技术在手术导航方面有着很好作用，具体包括术前小结节的定位穿刺，术前、术中的定位等。新一代导航将电磁导航与人工智能技术结合，不仅能进行穿刺，还可以进行粒子植入、局部的物理靶向治疗。 降低肺癌死亡率，做好早诊早治 天津医科大学总医院肺部肿瘤外科主任陈军教授指出，早诊早治是目前降低肺癌患者死亡率最有效的方法。癌症虽然多属老年病，但往往60岁得的病，其实在40岁时就种下了第一颗种子，而这中间，我们有20年的时间去捕捉它。 那么，现在有哪些筛查方法呢？首先低剂量胸部CT影像筛查是目前国际上非常重要的筛查手段。对于正在吸烟或戒烟不到15年的;或每天3包抽10年的;或年龄处于55至74岁之间的，满足以上三个条件的人，建议每年一次低剂量胸部CT，进行筛查。 在北京胸部肿瘤结核病医院张树才看来，2012年在英格兰开展的基于血清的血液肺癌抗体筛查——先进行血液自身抗体技术检查，再进行其他影像和评估，改变了传统的筛查模式，成为了新一代筛查策略。 抗体技术在美国2010年ASCO会议上就有良好的专家共识，美国安德森癌症中心、耶鲁大学等研究中心认可其成为发现早期肺癌的早灵敏技术。抗体技术属于分子诊断技术，在肺癌早筛上具有鲜明特点，对良恶性鉴别诊断具有较好检出率，与CT具有一致性。2005年美国胸科协会的报告显示，抗体与CT技术结合，对于小结节阳性诊断率可以达到97%的高特异性，可以很好弥补CT筛查的不足。 该技术在中国近年也有重要发展，2015年11月份国内有了第一例抗体技术的批准，目前有150余家医院可以进行抗体技术筛查，为肺癌筛查以及诊断端口前移发挥了一定作用。 文/王若婷
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