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编者的话 女性健康关系着一个民族的未来，而乳腺癌、宫颈癌作为全球女性恶性肿瘤第一、二大杀手，严重影响着广大女性健康。最新数据显示，2018年全国女性乳腺癌新发病例占女性恶性肿瘤发病的17.10%，居女性恶性肿瘤发病第1位，每年发病约为30.4万。2015年，中国宫颈癌新发病例上涨至10.643万，死亡病例上涨至47.7万，我国每年约有宫颈癌新发病例13万。 北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠教授指出，通过“两癌”筛查早期发现，早期诊断，早期治疗，对于乳腺癌、宫颈癌的防治和提高5年生存率有极高价值，目前我国乳腺癌患者 5 年生存率已达 83.2 %。2009年新一轮深化医改以后，国家卫生健康委员会和全国妇联共同实施了农村妇女“两癌”检查，对农村地区35~64岁的适龄妇女进行“两癌”检查。十年来，宫颈癌的检查近1亿人次，乳腺癌的检查超过了3千万人次，检出宫颈癌及癌前病变17.7万例，乳腺癌和癌前病变1.6万例，成效显著。 我国在《妇女发展纲要》（2011~2020）中曾提出，要将女性乳腺癌、宫颈癌筛查率提升至80%，“健康中国行动”明确提出，到2022年“两癌”检查覆盖80%的县，2030年覆盖到90%。但由于各种现实情况制约，不筛查“两癌”的还大有人在，我国宫颈癌筛查覆盖率还不到40%。魏丽惠教授提醒：“一个女性一生查一次可以预防50%的宫颈癌，防癌意识很重要。”同时，各级妇幼保健机构、综合医院、妇联还有社会组织应多方合作，搭建一个多元立体的“两癌”综合防治体系，并引入一些医学人工智能技术提升肿瘤筛查准确性，进一步扩大“两癌”检查覆盖面。 在医学科技高速发展的这个时代，未来将会有越来越多的乳腺癌、宫颈癌筛查与治疗新模式为临床所应用，今年WHO还倡导在2030年将在世界范围内消除宫颈癌，相信通过 “两癌”的早期规范化筛查和诊治，乳腺癌、宫颈癌这两大“女性健康杀手”最终会远离我们。 我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2% 早期筛查+新技术，女性战胜“乳癌杀手”不是梦 ■ 中国妇女报·中国妇女网记者 彭芸 2019 年中国临床肿瘤学会乳腺癌年会数据显示，目前，我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%，在过去10年间提高了7.3%，患者生存时间显著延长。而随着医疗技术的不断进步，乳腺癌目前已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体肿瘤之一，研究数据表明，1989~2015年间女性乳腺癌死亡率降低了39%。 解放军总医院第五医学中心江泽飞教授指出，乳腺癌诊疗在我国经过了40多年变迁，近年来整体治疗水平不断提升，尤其是在大城市专科医院的治疗，已基本接近于西方最发达、最先进的医疗水平。关于乳腺癌治疗，第一是早期诊断越来越多；第二是手术和放射治疗也越来越标准；第三是药物治疗多样化，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗，还有免疫治疗，且疗效越来越好，让更多病人从治疗中获益。 乳腺癌早筛早诊早治，可提高5年生存率 2018年国际癌症研究机构调查的最新数据显示，乳腺癌在全球女性癌症中发病率为24.2%。国家癌症中心2019年1月发布最新的全国癌症统计数据，全国女性乳腺癌新发病例占女性恶性肿瘤发病的17.10%，居女性恶性肿瘤发病第1位，每年发病约为30.4万。 对于乳腺癌，0期跟I期患者，与四期患者截然不同，5年生存率非常高。所以在乳腺癌防控中，一个重要策略就是筛查。通过筛查早期发现，早期诊断，早期治疗，对于提升乳腺癌5年生存率有极高价值。通过早期筛查，提高早诊率，从而提高治愈率，最终能降低死亡率。在欧美发达国家及日本、韩国，通过早期发现的I期乳腺癌占40%~50%，而在我国只有不足20%，这是导致我国乳腺癌患者长期生存率不高的最主要原因。 据了解，目前中国乳腺癌的早期筛查，在技术上已与国际水平相当，但大众的早期筛查意识还较低，还需要科普宣传和社会各界的合力推动。 自上世纪70年代起，欧美发达国家已开始在全球进行乳腺癌筛查工作，他们的主要筛查手段以钼靶为主，也就是通过X线来筛查，并制定了相对完善的行业标准。 中国医学科学院肿瘤医院内科副主任、乳腺癌指南专家委员会秘书长马飞表示，中国女性乳腺相对致密，体积相对小。X线对于西方乳腺疏松人群来说效果很好，敏感度能达到98%，但由于乳腺相对致密，中国女性对于X线的敏感度只有48%。 此外，中国乳腺癌患者的发病年龄一般比欧美国家早，中国女性乳腺癌发病高峰处于45~55岁区间，越年轻的患者，乳腺致密程度就越高，若仅仅依靠钼靶筛查，可能会有漏诊风险。因此，对于中国女性，超声检查在敏感性上可能会优于X线，在X线检查的同时，也不能忽视超声筛查手段。 同时，对于中国女性而言，在筛查尚未完全普及的情况下，自检仍然是一个早期发现乳腺癌的重要手段，同时也能唤醒广大女性对于自我健康的关爱。 互联网与人工智能在乳腺癌筛查领域将大有作为 近年来，互联网和人工智能将在筛查领域占据越来越重要的地位。研究结果显示，人工智能程序在区分癌症和非癌症病例方面的表现略逊于人类医生，但在区分乳腺异型性与原位导管癌方面的表现则要优于人类医生。在相关类型病变的诊断上，AI系统的灵敏度介于0.88~0.89之间，而人类医生的平均灵敏度仅有0.70。灵敏度越高，表明诊断和分类正确的可能性越大。 借助于互联网技术、人工智能技术等高科技手段，专家可应用互联网技术远程读图，在诊断端共享优质的专家读图资源，提升筛查质量与诊断效能。此外，还可以利用人工智能预读辅助诊断，通过大数据提取更有用的信息，提供自动化、精确和及时的洞见，降低漏诊、误诊，尤其是当医生工作量很大的时候。 保乳重建将成为未来乳腺癌治疗新方向 长期以来，是否保乳一直是乳腺癌患者的两难选择。北京大学人民医院整形外科主任穆籣表示，对于女性患者来说，切除乳房会对身心造成巨大创伤，保乳治疗又担心癌细胞清除得不够彻底，影响生存。 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国早期乳腺癌外科诊疗现况》显示，保乳手术仅占所有乳腺癌手术的22%。这意味着，近8成中国乳腺癌患者被切除了乳房。 我国乳腺癌患者保乳率低，一方面是由于放疗中心和放疗设备不足；另一方面，则与中国女性乳房体积偏小，多属于致密型乳腺有关；还有一个重要原因是，我国大部分乳腺癌患者一发现就已是中晚期。 近年来，新辅助治疗增加了乳腺癌患者的保乳机会，为乳腺癌患者们带来了福音。术后预防复发转移的治疗，医学界称之为辅助治疗，而术前的药物治疗在乳腺癌治疗过程中又称之为新辅助治疗，包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。 新辅助治疗的优势在于，在手术前给进展期患者进行化疗，让肿瘤缩小，这样就让不能保乳患者获得了保乳机会。通过新辅助治疗，让肿瘤缩小，不仅降低了手术的难度，本来需要全切的乳腺癌手术，也可以变成保乳手术，从而提高手术效果和患者生活质量。 20世纪80年代，研究发现，与全切乳房相比，保乳治疗并不会影响患者的复发生存率和总生存率。还有数据显示，做保乳手术的患者与全部切除乳房的患者相比，20年、30年的长期生存率是没有任何差别的。国外甚至有数据显示，部分早期保乳手术患者生存率更高，其中部分原因在于保乳手术患者通常心理状态更积极向上，这种心态更有助于治疗。专家指出，在符合保乳条件的前提下，加之术后规范的辅助治疗，选择保乳对能否长期生存是没有任何影响的。 穆籣表示，未来有望实现外科手术与重建一体化，患者在切除乳腺后就可进行乳房重建再造，有些甚至可以同台手术完成。患者仅需一次入院手术，手术由外科与整形医生团队沟通、配合，切除肿瘤的同时，考虑整形的美观需求。该模式称之为MDT模式，即多学科诊疗，由肿瘤、化疗放疗、普外整形、心理等团队，为患者提供一站式医疗服务。 相信在医学科技高速发展的时代，会有越来越多的乳腺癌筛查与治疗新模式为临床所应用，为广大女性带来更多健康和福祉。 预防宫颈癌，定期筛查必不可少 ■ 北京航空总医院妇科副主任医师 石杏先 目前已知，宫颈癌是感染性疾病，99%的宫颈癌是由高危型HPV长期持续感染引起的，因此宫颈癌的防治，定期筛查是必不可少的。 女性一生感染几率为80%～90%，从HPV持续感染到宫颈癌一般需20年 HPV（人乳头状瘤病毒）是人类常见病毒之一，主要通过性行为传播。99.7%的宫颈癌中检测出HPV。70%～90%的 HPV 感染无症状，在1-2年内可自行转阴，仅有5%～10%的HPV感染会持续，从HPV持续感染进展为浸润性宫颈癌通常需要20多年，免疫力低下者进展时间较短，仅需5年。 HPV根据致癌性不同可分为高危型和低危型。高危型HPV的持续感染可引起宫颈癌，世界卫生组织（WHO）/国际癌症研究署定义的HR-HPV共14种，分别是12种确认高危型HPV（16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59型）和2种疑似高危型（68 和73型）；其中最常见的是16型和18型，全球范围内超过70%的宫颈癌病例都与其相关。低危型主要引起皮肤疣、生殖器湿疣或低级别上皮内损伤。 在我国，引起宫颈癌的HPV主要是16型和18型，约84.5%的宫颈癌与其相关。通常早期宫颈癌或癌前病变没有症状，这就是为什么要定期进行妇科检查或宫颈筛查。 HPV主要通过性行为传播，有正常性行为的女性一生中感染至少一种型别HPV概率达80%～90%。HPV感染率在初次性行为后迅速上升，HPV累积感染率也会逐年增加。大部分HPV感染能自动清除，不会引起任何症状和疾病。但高危型HPV的持续性感染可能会引起癌前病变，这些病变如果不治疗就可能会进展为宫颈癌。在我国城市女性中，高危型HPV感染的第一个高峰年龄是15~24岁，第二个感染高峰年龄是 40～44岁。 所以，只要我们做好宫颈癌的定期筛查，就会有足够时间及早发现并治疗宫颈癌的癌前病变，就能有效预防宫颈癌的发生。 宫颈癌筛查从21岁及有性生活3年后开始，65岁以上阴性者无需再做 目前我国宫颈癌筛查率普遍较低，其中农村地区筛查率为16.9%，城市地区筛查率为29.1%，即便是筛查情况较好的东部城市群也仅有31.3%，筛查之路任重而道远。那么什么是宫颈癌的规范化筛查？什么样的女性需要筛查？宫颈癌的筛查是由女性年龄来划分的： 美国预防服务工作组（USPSTF）在2018年发布的宫颈癌筛查指南规定：（美国） 21岁开始宫颈癌筛查，无论性生活从何时开始。我国医学界专家普遍认为， 21岁以上有性生活的女性，或有性生活3年后才开始宫颈癌筛查。不建议21岁之前开始筛查，因为21岁以下患宫颈癌的危险极低（HIV感染者除外），可能导致过度治疗。 参照美国预防服务工作组发布的指南，我们可以制定自己的具体筛查间隔时间及方案： ● 25岁以上可以做HPV初筛。 ● 30～65岁有性生活的女性，宫颈癌筛查有3个选择：1）细胞学（TCT）每3年一次；2）HPV单独筛查5年一次；3）每3～5年一次TCT+HPV联合筛查； ● 65岁以上，此前筛查充分阴性（10年内3次），无需筛查，但既往有CIN2、3或AIS史，常规筛查至少需20年。 ● 因子宫肌瘤等良性疾病全子宫切除术后无需筛查。 ● 每年一次的妇科检查是必要的。 接种HPV疫苗勿纠结几价 成年女性接种也可获益 ■ 晓想 近年来，我国宫颈癌发病率持续走高，平均每年以8.7%的速度增长，其中农村地区增长率为10.3%，城市地区增长为5.6%；而死亡率则以8.1%的速度增长，防治形式不容乐观。北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠教授强调，在宫颈癌防治领域，应当采取分层性的策略，对于未感染病毒的青少年人群鼓励以接种疫苗为主；而对于成年人应当普及宫颈癌筛查的意识。 哪些人群需要打HPV疫苗？首都医科大学附属北京地坛医院妇产科主任康楷介绍，世界卫生组织（WHO）推荐首选9至14岁未发生性行为的女孩接种HPV疫苗，最好在开始性生活之前完成全部三剂接种。相较于年轻女性，HPV疫苗在青春期前女孩中的免疫反应更强，产生的抗体水平更高，疫苗对个体的保护作用更大。 26岁以上女性还需打HPV疫苗吗？魏丽惠指出，近年研究发现，26岁以后接种的女性仍然可以获得足够滴度的抗体预防感染。根据我国大规模临床试验结果，CFDA批准二价疫苗的接种人群为9~45岁的女性，四价疫苗为20~45岁女性，九价疫苗为16~26岁。 魏丽惠表示，HPV通过性行为（包括口交），以及接触感染的皮肤、黏膜或体液传播。因此，即使是已婚、有稳定单一性伴侣的女性，也建议接种HPV疫苗。45岁或以上女性，也可根据自身情况选择是否接种HPV疫苗。 因为持续反复感染高危性HPV是引起宫颈癌的最主要原因，接种HPV疫苗会诱导机体产生强烈的体液免疫，所产生的抗体可让接种女性获得持久可靠保护，预防再次感染。因此，魏丽惠建议感染过HPV的女性也要接种HPV疫苗。 打疫苗后还需做宫颈癌筛查吗？康楷提醒，HPV疫苗接种后仍需接受筛查。因为目前的HPV 疫苗并不包含所有高危型HPV，且疫苗对大年龄女性的保护效力低于小年龄段，只有将宫颈癌筛查和HPV疫苗接种结合起来，才能更好预防宫颈癌。 哪些人不能接种HPV疫苗？康楷强调，对乳胶过敏的人不能注射二价HPV疫苗，对酵母过敏的人群不能注射四价和九价疫苗。既往在注射第一针疫苗后出现了严重过敏反应的人不能再接种HPV疫苗。此外，孕妇或者计划怀孕的女性，怀孕期间不适宜接种。注射HPV疫苗前不要有发热、感冒等。 HPV疫苗二价、四价和九价如何选？康楷解释，从公共卫生学角度，二价、四价和九价疫苗在免疫原性，预防HPV16、18相关宫颈癌的效力和效果方面无差别，九价疫苗并不是二价和四价疫苗的升级版，三种疫苗都可以帮助预防大多数的宫颈癌。二价疫苗针对HPV16/18，16/18型HPV导致了我国大陆地区84.5%的宫颈鳞癌。根据临床试验和上市后效果评估数据，二价疫苗还可对HPV16/18之外的其他HR-HPV型别有一定程度的交叉保护作用，尤其是对HPV31/33/45，而这些亚型的HPV和90%以上的宫颈癌有关。四价疫苗除了针对16/18型HPV，还可预防6和11 型HPV感染，6,11型HPV不会导致宫颈癌，但和90%以上的尖锐湿疣有关。九价疫苗针对HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58，这些亚型HPV和93%的宫颈癌有关。 魏丽惠强调，宫颈癌疫苗并不是价越高就代表它的成本效益越好，如何选择疫苗主要看接种者的目的。如果就是预防肿瘤，二价和四价实际上是一样的，它们两个都只有HPV16 和HPV18两种亚型，如果还想预防性传播的其他疾病，那么四价还是比二价好。九价疫苗又多了5个病毒高危亚型，当然九价比四价、二价在预防的肿瘤方面的比例更高一些，可以达到95%。 |
